Modulistica per la richiesta di cartelle cliniche e altra documentazione sanitaria

Si informa che alle richieste di copia di documentazione sanitaria, trasmesse tramite posta, fax, mail o P.E.C., dovrà essere allegata la copia del bollettino postale/bonifico attestante il versamento dei seguenti importi stabiliti con delibera n. 1332 del 23/12/2016:

– € 25,00 per ogni richiesta di copia di cartella clinica in formato cartaceo (l’eventuale saldo dovuto per le copie cartacee di cartelle cliniche composte da più di 100 pagine è pari a 5,00 € e dovrà essere versato alla consegna della documentazione);

– € 10,00 per ogni richiesta di copia di cartella clinica in formato elettronico (CD);

– € 15,00 per ogni richiesta di copia di Elettroencefalogramma (EEG) completo;

– € 10,00 per ogni richiesta di altra documentazione sanitaria in formato cartaceo od elettronico (CD).

I versamenti, intestati all’Azienda Socio-Sanitaria Territoriale Valle Olona (A.S.S.T. Valle Olona), potranno essere effettuati tramite C.C.P. oppure tramite Bonifico bancario.

indicando come causale di versamento: “Richiesta di copia di documentazione sanitaria relativa al paziente ………. (indicare cognome e nome)”.

SI INFORMA INFINE CHE LE RICHIESTE PRIVE DEI VERSAMENTI IN ACCONTO SOPRA SPECIFICATI NON VERRANNO EVASE.


Busto Arsizio 

Modulo per richiesta di documentazione sanitaria di minori

Modulo per richiesta di documentazione sanitaria di adulti


Gallarate/Somma Lombardo

Modulo


Saronno

Modulo