Presa in carico del paziente cronico fragile


Per effetto della Legge Regionale n.22 del dicembre 2021, che prevede il potenziamento e la riorganizzazione dei servizi sanitari territoriali, ASST Valle Olona ha implementato un nuovo modello organizzativo di presa in carico del paziente cronico, che presenta alcune importanti differenze rispetto a quello attuato fino al 2022, basato su normative regionali risalenti al 2017, che prevedeva un arruolamento su base volontaria dei cittadini affetti da patologie croniche.

Innanzitutto è stata modificata la tipologia di pazienti che vengono presi in carico: si focalizza l’attenzione sui pazienti cronici più complessi con associata fragilità biologica (ad esempio: decadimento cognitivo e importanti deficit motori condizionanti una severa compromissione delle attività della vita quotidiana) e fragilità sociale (ad esempio: familiari assenti o con grave difficoltà a gestire i bisogni del paziente, difficoltà economiche, frequenti ricoveri in ospedale).
La seconda novità riguarda la struttura operativa che, rispetto alla storica sede unica centralizzata per tutto il bacino territoriale dell’ASST Valle Olona (con sede a Gallarate in Largo Boito 2), viene ampliata e articolata nelle principali Case di Comunità recentemente attivate nei 4 distretti (Busto Arsizio, Gallarate, Saronno, Somma Lombardo): già da inizio 2023 è attivo il nucleo di presa in carico del paziente cronico-fragile presso la Casa di Comunità di Saronno e da maggio 2023 è attivo il nucleo di presa in carico presso la Casa di Comunità di Busto Arsizio; nel 2024 verrà attivato un nucleo di presa in carico presso il Distretto di Gallarate e, a seguire, sarà attivato un quarto nucleo operativo presso il Distretto di Somma Lombardo.

Ogni nucleo operativo è composto dalle varie figure professionali deputate alla gestione dei bisogni clinici, assistenziali, sociali e amministrativi del paziente fragile preso in carico, ovvero: Medici specialisti con funzione di Clinical manager, Infermieri di Famiglia e Comunità (IFeC) con funzione di Case manager, Assistenti Sociali e Personale Amministrativo.

ATTIVITÀ

La presa in carico dei pazienti cronici fragili residenti nel territorio di ASST Valle Olona e afferenti ai 4 distretti (Busto Arsizio, Gallarate, Saronno, Somma Lombardo) è articolata nelle seguenti principali attività:

  • Presa in carico dei pazienti cronici complessi con associata fragilità biologica e sociale presso le Case di Comunità di ASST Valle Olona con individuazione dei principali bisogni clinici, assistenziali, sociali, amministrativi e conseguente definizione e redazione del PAI (Piano Assistenziale Individuale) da parte del Clinical manager in collaborazione con i Medici Specialisti ospedalieri e i MMG che operano sul territorio.
  • Gestione dei bisogni assistenziali, educativi e sociali dei pazienti presi in carico da parte dell’Infermiere di Famiglia e Comunità (IFeC) e dell’Assistente Sociale.
  • Programmazione degli appuntamenti per le prestazioni specialistiche (visite specialistiche, esami di laboratorio e strumentali) su slot riservati e con l’ausilio dei servizi di telemedicina nell’ottica di una erogazione delle prestazioni sanitarie il più possibile in prossimità.
  • Procedure dedicate per il rinnovo dei Piani Terapeutici, per l’acquisizione e/o il rinnovo delle Esenzioni Ticket per patologia, invalidità civile, protesica.

STAFF

  • Responsabile: dott. Danilo Zanotta
  • Staff Medico: dott.ssa Maria Rosaria Petrozzino, dott.ssa Francesca Piperno, dott.ssa Alessandra Vernocchi
  • IFeC Specialist: dott.ssa Liliana Anghinelli

DOVE E COME ACCEDERE AL SERVIZIO

Si può accedere al servizio su appuntamento o tramite segnalazione del Medico di Medicina Generale.