Infermiere di Famiglia e di Comunità (IFeC)
E un professionista che opera prevalentemente in collaborazione con i Medici di Medicina Generale (MMG), con gli specialisti territoriali, con i servizi aziendali afferenti alle Cure Primarie e alle Cure Intermedie e segue l’utente nelle transizioni di setting assistenziale (Ospedale – Territorio).
Tra le sue attività figurano:
- la presa in carico della persona e della famiglia di appartenenza a partire dai bisogni
- la programmazione e l’attuazione di interventi di cura personalizzati attraverso la redazione del PAI sotto la guida del Chronic Care Model e a partire dai principi del Case Management
- il follow-up (telefonico/a domicilio/telemedicina) periodico dello stato di salute/malattia dell’utente
- l’attività di briefing periodico con MMG, specialisti territoriali, servizi aziendali che permette la creazione di una fitta rete di risorse ed un continuo scambio di informazioni
- la rilevazione e l’eventuale rivalutazione periodica dei parametri vitali
- l’accertamento e l’eventuale potenziamento dell’aderenza terapeutica
- l’alfabetizzazione e l’educazione sanitaria dell’utente finalizzate all’engagement proattivo, alla corretta auto-gestione della cronicità e all’adesione a stili di vita sani e corretti
- il monitoraggio dell’efficacia dei percorsi diagnostico-terapeutici intrapresi dall’utente
- la raccolta informatizzata dei dati anagrafici e sanitari, la periodica elaborazione di correlazioni finalizzate al costante monitoraggio dei risultati ottenuti e del grado di soddisfazione dell’utenza.
