Ultima modifica: 04 Aprile 2022
Intervista al Dott. Marco Cazzola, Responsabile della Struttura Complessa Recupero e Rieducazione Funzionale di Busto Arsizio e al Dott. Paolo Mirata, Coordinatore Dipartimentale Fisioterapista – Dipartimento di Scienze Neuroriabilitative.
Redazione Web: Si parla molto di long covid, ma esattamente cos’è?
Marco Cazzola: a distanza di circa 18 mesi dall’inizio della pandemia è ormai chiaro che molte persone che hanno contratto il virus SARS-CoV-2, dopo aver superato la fase acuta dell’infezione, sviluppano manifestazioni cliniche eterogenee, che possono persistere per settimane o mesi dopo la negativizzazione del tampone molecolare, e che condizionano negativamente la qualità della vita dei pazienti.
Questa condizione è stata definita “long-covid” nella quale sono comprese due forme:
- La malattia Covid-19 sintomatica persistente, caratterizzata da segni e sintomi di durata compresa tra 4 e 12 settimane dopo l’evento acuto;
- La sindrome post-Covid-19, nella quale la sintomatologia clinica, non spiegabile con diagnosi alternative, persiste per oltre 12 settimane.
I meccanismi alla base di queste condizioni non sono ancora stati completamente chiariti ma le similitudini della sintomatologia che le caratterizza con quella di altre patologie quali la sindrome da fatica cronica e l’encefalomielite mialgica, situazioni in cui, in entrambi i casi, il driver sarebbe rappresentato da un’infezione virale, inducono ad ipotizzare che anche nel long-covid una risposta immuno-mediata persistente rappresenti il principale momento fisiopatologico.
Paolo Mirata:
Dopo 18 masi dall’inizio della Pandemia, in cui i fisioterapisti sono stati coinvolti attivamente sin dall’inizio, ci appare ormai evidente che l’evoluzione dei segni e sintomi provocati dall’infezione da SARS-Cov-19 sono estremamente variabili tra soggetti diversi ma anche nello stesso soggetto nel corso del tempo che trascorre dall’esordio dei sintomi. Gli interventi Fisioterapici possono essere schematicamente sintetizzati come in Figura 1.
Redazione Web: quali sono i sintomi?
Marco Cazzola: Le manifestazioni cliniche sono assai variegate e possono coinvolgere pressochè tutti gli apparati; possiamo schematicamente suddividerle in due categorie:
1. Le manifestazioni generali più frequenti comprendono astenia persistente, debolezza muscolare, anoressia, febbricola, artromialgie diffuse.
2. Le manifestazioni organo-specifiche consistono in danni funzionali e/o morfostrutturali a carico di numerosi sistemi ed apparati (respiratorio, cardiovascolare, nervoso, gastrointestinale, cutaneo, renale, ematopoietico ed endocrino).
In particolare, per quanto concerne l’apparato cardiorespiratorio, i primi dati osservazionali di follow-up dei pazienti che hanno superato l’infezione da SARS-CoV-2 sembrano rispecchiare da vicino i risultati degli studi realizzati a seguito della SARS, causata dal virus SARS-CoV nel 2002 in Cina e della MERS, causata dal virus MERS-CoV nel 2012 in Arabia Saudita. E’ possibile che anche dopo la polmonite interstiziale indotta da COVID-19 possano persistere danni fibrotici polmonari con alterazioni permanenti della funzione respiratoria.
Paolo Mirata: L’estrema variabilità di segni e sintomi presentati sia inter-paziente che intra-paziente non è un ostacolo per i Riabilitatori e Fisioterapisti in quanto, per formazione professionale, abituati a valutare la Persona assistita nel suo complesso e non soltanto per deficit o disabilità d’organo.
Secondo il sistema classificatorio ICF (Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute) dell’OMS le attivtà che una Persona può svolgere sono il risultato, tra le altre, di interazioni fra alterazioni delle strutture o delle funzioni e fattori personali ed ambientali. Ricordo come esempio a questo proposito le preoccupazioni espresse da un paziente ex-covid, in trattamento ambulatoriale, per la possibilità di ritornare a svolgere i propri hobbies richiedenti alti carichi di lavoro aerobico.
Redazione Web: quali sono i suggerimenti che vorreste dare a chi riconosce questi sintomi? Dove e a che figura può rivolgersi per un consulto?
Marco Cazzola: In diverse regioni, ed anche nell’ASST della Valle Olona, sono stati istituiti ambulatori, coordinati per lo più dalle Unità Operative di Bronopneumologia, Malattie Infettive e Medicina, dedicati al follow-up post-dimissione dei pazienti che hanno contratto l’infezione da SARS- CoV2; in base al problema clinico rilevato è possibile identificare lo specialista di riferimento a cui indirizzare il paziente per proseguire il percorso di approfondimento diagnostico-terapeutico necessario.
La sindrome “long covid”, in realtà, si può manifestare anche in pazienti le cui condizioni cliniche in fase acuta non siano state così compromesse da richiedere il ricovero ospedaliero.
In questi casi i Medici di Medicina Generale (MMG) ed i Pediatri di Libera Scelta (PLS) svolgono un ruolo fondamentale nel definire l’approccio assistenziale per i propri assistiti che lamentino sintomi persistenti dopo la negativizzazione del tampone molecolare.
Tale approccio, in base a quanto riportato dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) nel rapporto ISS-COVID-19 del 1° Luglio 2021, dovrebbe essere strutturato su almeno tre livelli:
- Follow-up dei pazienti: i pazienti con storia di COVID-19 dovrebbero essere seguiti dopo la negativizzazione del tampone molecolare per individuare precocemente coloro che svilupperanno la sindrome “long-covid”;
- La valutazione dei pazienti affetti da “long Covid” dovrebbe considerare non solo l’aspetto clinico, indagando i sintomi generali ed organo-specifici, ma anche quello bio-psico-sociale che consideri le interazioni tra i fattori biologici e quelli psicologici, cognitivi e comportamentali del singolo paziente.
- Pianificazione del percorso assistenziale. Una volta escluse altre cause, il paziente potrebbe essere incluso in un percorso multidisciplinare che può coinvolgere differenti specialisti di branca.
Paolo Mirata: Non penso si possa aggiungere nulla a quanto già così bene schematizzato nella risposta precedente se non che occorre ancora una volta porre l’accento sull’approccio multidisciplinare. Il Fisioterapista è una delle figure della classe di Laurea della Raibilitazione. Certo è preferibile un Centro in cui almeno operino anche alcune di queste figure (Logopedisti, Terapisti Occupazionali ecc…).
Redazione Web: Avete trattato e trattate casi di long covid?
Marco Cazzola: Presso gli ambulatori delle Unità Operative di Recupero e Rieducazione Funzionale aziendali vengono inviati, per lo più dagli specialisti Internisti e Broncopneumologi, pazienti a cui è richiesta l’esecuzione del test del cammino, finalizzato a quantificare il deficit funzionale residuo dopo la guarigione della polmonite interstiziale. In base ai risultati di tale test una parte di questi pazienti intraprende un programma di rieducazione respiratoria e di ricondizionamento fisico.
Un aspetto emergente, tuttavia, è rappresentato dai pazienti che ci vengono inviati dai Medici di Medicina Generale e nei quali la sintomatologia prevalente è rappresentata da dolore muscoloscheletrico diffuso; molti di questi pazienti, all’indagine epidemiologica effettuata in tutti i pazienti ambulatoriali, riferiscono di aver contratto, anche in forma lieve, l’infezione da SARS-CoV2. La raccolta anamnestica permette quasi invariabilmente di riscontrare altri sintomi funzionali, quali il sonno non ristorativo, la rigidità mattutina, la spossatezza, la cefalea e le parestesie; tali sintomi fanno parte del corteo sintomatologico non solo del “long covid” ma anche di una condizione frequentemente diagnosticata dai reumatologi e dai fisiatri in epoca pre-pandemica che è la sindrome fibromialgica.
E’ intrigante pensare che in subset di pazienti “long-covid” i meccanismi fisiopatologici alla base della sintomatologia persistente siano del tutto simili a quelli ipotizzati come causa della sindrome fibromialgica; in tal caso l’approccio terapeutico e riabilitativo multimodale e multidisciplinare che da anni rappresenta il gold standard del trattamento della fibromialgia dovrebbe rivelarsi efficace anche nella sindrome “long covid”.
Paolo Mirata: Si. Abbiamo trattato e stiamo trattando diversi casi di pazienti che sono ormai nella fase del “long-Covid”.
In particolare segnalo che, proprio come schematizzato in Figura 1 siamo riusciti a seguire tali Persone sin dalla fase acuta, spesso già in Terapia Intensiva. L’intervento dei fisioterapisti dell’ASST è stato improntato, sin dal marzo 2020 alla presenza in tutti i Setting di ricovero.
Diverse volte tali pazienti sono poi stati ricoverati in Riabilitazione Intensiva per infine continuare il percorso riabilitativo in setting ambulatoriale. Alcuni casi sono ancora in trattamento ambulatoriale dopo mesi dal ricovero in fase acuta.
